剖宫产术中大出血是产科严重的并发症，病情危急，常危及产妇生命，必须分析原因，当机立断，迅速采取有效的止血方法。

　　l前置胎盘

　　目前，剖宫产已成为前置胎盘终止妊娠的主要方法，它能迅速结束分娩，达到立即止血的效果。然而在手术时，亦可能发生大量出血。其主要原因：①当前置路盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；②在胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；③若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC，造成血液凝血障碍性大出血。

　　因此，选择子宫切口要避开胎盘，避免切断胎盘。在切口处有横跨之较大血管先予缝扎两端。术前根据B超图像确定胎盘附着位置（前壁或后壁、左前或右前壁、胎盘的主体部位在上段或下段等）以及羊膜囊的位置、胎方位选择合适切口，能及时娩出胎儿。如胎盘位于下段右前壁，应先从左侧切入；如位于左前壁，应从石壁切入；如下段前壁全被胎盘占据，不能避开时，只能从子宫下段切入，此时应迅速切开胎盘进入羊膜腔取出胎儿。也有人认为，此时应作古典式切口，但宫体部肌层厚，切开出血多，当胎盘面积较大时，也可能延伸至宫体前壁，大量的出血也难以避免。另外，对胎盘剥离面的活动性出血，应立即用纱布填塞宫腔，尤其压紧胎盘剥离处，待一切就绪后，将压迫的纱布逐渐翻开，有活动性出血处采用“8”字缝扎，在确定无明显活动性出血点时，尽快缝合子宫切口，恢复子宫的原有解剖，有助于子宫收缩、起到止血效果；胎儿取出后，宫体和静脉应用宫缩剂，及早娩出胎盘，并防止子宫继发性收缩乏力出血。

　　术时应维持有效循环容量，血供充足，避免子宫缺血、缺氧及休克的发生，术后持续使用宫缩剂至少6小时。子宫动脉上行支结扎术一般适用于子宫体部收缩不良性出血，对于前置胎盘子宫下段位置较低的出血，不适用此方法。经上述措施处理后，疗效不佳，出血量多者，应不失时机行子宫全切术。

　　2胎盘早剥

　　由于剥离的胎盘、绒毛碎片中富含大量的组织凝血活酶，进入母体血循环后，可激活外源性凝血系统，诱发DIC。因此尽早终止妊娠，是预防DIC的关键，在术时，应输注新鲜血、新鲜冰冻血浆，维持充足的血容量，以清除体内集聚的FDP。术中如发现子宫卒中，则先用热盐水纱布包裹后再按摩子宫，应用宫缩剂，如子宫色泽由暗紫色变淡、变浅是好转的迹象，可保留子宫。如子宫色泽不变，收缩不佳，出血不止，则应作子宫切除。

　　3胎盘植入

　　当胎儿娩出后，胎盘末自行剥离，而行人工剥离时，感觉胎盘与子宫壁之间无分界面，应想到有胎盘植入的可能。植人性胎盘发生于部分或全部缺乏蜕膜情况下，一个或多个胎盘小叶紧密结合于蜕膜的基底层，或侵入肌层，甚至穿过肌层侵及膀胱，所有的胎盘小叶异常的附着为全部性胎盘植入，一个或几个小叶的附着为局部或部分性胎盘植入。

　　3．l发生原因蜕膜形成缺乏，和前置胎盘、剖宫产史、经产妇等有关。其中出血多少，根据植入的部位、深度、种植的小叶多少有关。出血发生在将胎盘从肌层强行拉出时或从已经剥离的、未剥离的胎盘问撕裂出血。

　　3．2处理如果是全部性植入胎盘，迅速切除子宫，如为穿透性侵犯膀胱，则做膀胱切除的准备，此时子宫解剖位置的改变，做全子宫切除时有困难，应谨慎。要准备充足的血源，开放静脉，中心静脉导管监护血流动力学变化。如果为部分性或局部性植入，则尽量能剥离或切除植入部分，再缝合止血，确实不能剥离者，则留下行保守治疗，可应用5－FU、天花粉、息隐、中药等，但疗程长，约在产后50～60天才能排出。并以B超监测排出情况。

　　剖宫产前，如有胎盘植人倾向的高危因素，必须仔细观察胎盘的B超图像，有下列征象应疑似植入可能；①胎盘基底板缺如或变薄（＜1mm）；②胎盘实质呈奶酪状变化（Swiss cheese appearence）；③子宫和膀胱间有薄的、不规则的或局部有回声界面的断裂，提示穿透性植入胎盘侵犯膀胱的可能；④胎盘组织延伸超过子宫浆膜面，表示已穿透；③彩色多普勒血流对植入性胎盘不及B超诊断有价值。对这些可能有穿透性植入胎盘的孕妇，术前可以先将骼内动脉行球囊阻塞术（balloonocclusion）以及用可溶性胶状海绵阻塞，以减少术时大量出血的风险。